Estudio canadiense: la mamografía anual no sirve para nada

Estudio canadiense: la mamografía anual no sirve para nada

Annual mammography failed to reduce breast cancer mortality in women, ages 40 to 59, compared with physical examination or routine care, according to 25-year follow-up data from a Canadian screening program.

Women screened annually by mammography for 5 years had had a breast cancer mortality hazard of 1.05 compared with the control group during the screening period. During follow-up for a mean of 22 years, the mammography group had a breast cancer mortality hazard of 0.99 versus the control group. Neither value was statistically significant.

After 15 years of follow-up, the mammography group had an excess of 106 breast cancers attributable to overdiagnosis, as reported in BMJ Open.

"Although the difference in survival after a diagnosis of breast cancer was significant between those cancers diagnosed by mammography alone and those diagnosed by physical examination screening, this is due to lead time, length of time bias, and overdiagnosis," Anthony B. Miller, MD, of the University of Toronto School of Public Health, and colleagues said of their findings.

"At the end of the screening period, an excess of 142 breast cancers occurred in the mammography arm compared with the control arm, and at 15 years, the excess remained at 106 cancers. This implies that 22% (106 of 484) of the screen-detected cancers in the mammography arm were overdiagnosed."

The findings suggest a need to reassess the value of screening mammography, they added.

Quick Retort

The publication drew a quick and forceful response from the American College of Radiology (ACR) and the Society of Breast Imaging (SBI). In a joint statement, officials of the two organizations characterized the results as "an incredibly misleading analysis based on the deeply flawed and widely discredited Canadian National Breast Screening Study (CNBSS)."

Noting the 32% rate of cancer detection by mammography, the ACR and SBI said "this extremely low number is consistent with poor-quality mammography." Mammography alone should detect twice that many cancers, they added. The organizations noted that a prior outside review of the CNBSS confirmed the poor quality of mammography in the study.

The ACR/SBI statement also questioned the randomization process used by CNBSS, pointing out that all women had a clinical breast examination prior to allocation, providing investigators with advance knowledge about which patients had breast lumps or enlarged lymph nodes.

The findings should come as no surprise, said Richard C. Wender, MD, of the American Cancer Society (ACS). The CNBSS has been an "outlier" from the initial report, and the lack of benefit with mammography wouldn't be expected to change with additional follow-up.

Miller and colleagues reported 25-year follow-up data from the CNBSS, which began in 1980. All women, ages 50 to 59, had annual clinical breast examinations, as did women 40 to 49 in the mammography arm. Younger women in the control arm had a clinical breast exam at enrollment, followed by usual care.

The study included 89,835 women enrolled at 15 centers in six Canadian provinces. During the 5-year mammographic-screening period, 666 invasive cancers were diagnosed in the mammography arm and 524 in the control group. During the 25-year follow-up period, 180 women randomized to mammography died of breast cancer, as did 171 in the control group.

The hazard ratio (HR) for breast cancer-specific mortality during the screening period was 1.05 for mammography versus control.

During the entire study, 3,250 women in the mammography group developed breast cancer compared with 3,133 in the control group, and 500 breast cancer deaths occurred in the mammographically screened patients versus 505 in the control group, resulting in an HR of 0.99.

The authors of an accompanying editorial noted that some evidence suggests that improved treatment, rather than breast cancer screening, has fueled the decline in breast cancer mortality in recent years. Regardless of the rates found in different studies, overdiagnosis represents a larger problem.

"The real amount of diagnosis in current screening programs might be even higher than that reported in the Canadian study, because ductal carcinoma in situ, which accounts for one in four breast cancers detected in screening programs, was not included in the analysis," said Mette Kalager, MD, of the University of Oslo in Norway, and colleagues.

"We agree with Miller and colleagues that 'the rationale for screening by mammography be urgently reassessed by policymakers,'" Kalager and co-authors added.

Retort to the Retort

In a reply to the ACR/SBI comments, Miller called the statement "deeply flawed and misleading, as it ignores all our previous clarifications on the issues raised."

To the assertion of poor mammographic quality, Miller said the study demonstrated an excellent cancer detection rate, participating centers used modern (for the time) imaging machines, and technologists were trained in accordance with prevailing standards for North America.

"The randomization in the trial was assessed by two internationally recognized epidemiologists and was deemed to comply fully with accepted standards," Miller said by email. "Other commentators have agreed and regarded our study as high quality."

In planning the trial, investigators overestimated the number of breast cancer deaths that would occur, a reflection of the care the patients received.

"We had to postpone our first definitive analysis for 2 years so that sufficient events would accumulate," Miller continued. "However, our long-term follow-up has resulted in sufficient events so that we can state with a high degree of confidence that mammography screening does not result in a reduction of breast cancer mortality."

Referring directly to the ACR and SBI, Miller said the study's outcome "has to be unwelcome to this highly financially conflicted group, but which will be of substantial interest to policy makers in considering the future of screening for breast cancer."

Not the Last Word

Acknowledging the strong emotions underlying viewpoints on mammography, Wender said the issues will continue to be debated. ACS plans to review its mammography recommendations this year, and the United States Preventive Services Task Force (USPSTF) has indicated that a panel may revisit the organization's recommendations later this year.

"My own sense is that we did not learn a lot from the Canadian study," Wender told MedPage Today. "These numbers have been out for a long time. Maybe the one new thing we learned is that if you go out 25 years, the number of cases in the screening and control groups were pretty similar."

A key issue often gets overlooked or lost in the debate over statistics and methodology.

"There is unanimity of opinion among the major guidelines groups that attempt to synthesize all of the data," Wender said. "That is, mammography reduces age-adjusted mortality rates. It does avert/prevent premature breast cancer death -- not just in women over 50 but in women in their 40s."

"Ultimately, the guideline groups are charged with balancing the benefits and risks of screening, and there is no perfect way to do that," he added.

As a final word on the matter (for now) Wender said the ACS and USPSTF recommendations -- arguably the best known in the U.S. -- are more similar than different. "I think we all look at the differences."

Traducción google:

Mamografía anual no logró reducir la mortalidad del cáncer de pecho en las mujeres, de 40 a 59, en comparación con el examen físico o la atención habitual, de acuerdo con datos de seguimiento de 25 años de un programa de cribado de Canadá.

Mujeres examinadas anualmente por la mamografía durante 5 años han tenido un riesgo de mortalidad por cáncer de mama de 1,05 en comparación con el grupo control durante el período de selección. Durante el seguimiento durante una media de 22 años, el grupo de la mamografía tenía un riesgo de mortalidad por cáncer de mama de 0,99 frente al grupo de control. Ni valor fue estadísticamente significativa.

Tras 15 años de seguimiento, el grupo de la mamografía tenía un exceso de 106 cánceres de mama atribuibles a un sobrediagnóstico, como se informa en la revista BMJ abierto .

"A pesar de la diferencia en la supervivencia después de un diagnóstico de cáncer de mama fue significativa entre los cánceres diagnosticados por mamografía sola y los diagnosticados por el cribado del examen físico, esto se debe a llevar tiempo, longitud de sesgo de tiempo, y sobrediagnóstico", Anthony B. Miller, MD , de la Universidad de Toronto Escuela de Salud Pública, y sus colegas dijeron que sus hallazgos.

"Al final del periodo de selección, un exceso de 142 cánceres de mama se produjo en el brazo de la mamografía en comparación con el brazo de control, y a los 15 años, el exceso se mantuvo en 106 cánceres. Esto implica que 22% (106 de 484) de la cánceres detectados mediante cribado en el brazo de la mamografía se overdiagnosed ".

Los hallazgos sugieren la necesidad de volver a evaluar el valor de la mamografía de cribado, agregaron.

Réplica Rápida

La publicación provocó una respuesta rápida y contundente de la American College of Radiology (ACR) y la Society of Breast Imaging (OSE). En una declaración conjunta, los funcionarios de ambas organizaciones caracterizaron los resultados como "un análisis muy engañosa base en el Estudio Nacional Canadiense profundamente errónea y ampliamente desacreditada Breast Screening (CNBSS)."

Tomando nota de la tasa de 32% de detección de cáncer mediante mamografía, la ACR y el SBI dijo que "esta cifra extremadamente baja es consistente con la mamografía de baja calidad." La mamografía solo debe detectar el doble que muchos tipos de cáncer, añadieron. Las organizaciones señalaron que el examen fuera antes del CNBSS confirmó la mala calidad de la mamografía en el estudio.

La declaración ACR / OSE también cuestionó el proceso de aleatorización utilizado por CNBSS, señalando que todas las mujeres tuvieran un examen clínico de mama antes de la asignación, proporcionando los investigadores con un conocimiento previo sobre qué pacientes tenían bultos en los senos o los ganglios linfáticos agrandados.

Los resultados deberían ser una sorpresa, dijo Richard C. Wender, MD , de la Sociedad Americana del Cáncer (ACS). El CNBSS ha sido un "outlier" en el informe inicial, y no se puede esperar que la falta de beneficio con la mamografía a cambiar con un seguimiento adicional.

Miller y sus colegas informaron de 25 años de datos de seguimiento de la CNBSS, que comenzó en 1980. Todas las mujeres, de entre 50 y 59 años, tenían exámenes anuales clínicos de los senos, al igual que las mujeres de 40 a 49 en el brazo de la mamografía . Las mujeres más jóvenes en el grupo de control tenían un examen clínico de los senos en la inscripción, seguido de la atención habitual.

El estudio incluyó a 89.835 mujeres que participaron en 15 centros en seis provincias canadienses. Durante el período de detección mamográfica-5-año, 666 cánceres invasivos fueron diagnosticados en el brazo de la mamografía y 524 en el grupo de control. Durante el período de seguimiento de 25 años, 180 mujeres asignadas al azar a la mamografía muerto de cáncer de mama, al igual que 171 en el grupo control.

El hazard ratio (HR) para la mortalidad específica por cáncer de mama durante el período de selección fue de 1,05 para la mamografía versus control.

Durante todo el estudio, 3.250 mujeres en el grupo de mamografía desarrollaron cáncer de mama en comparación con 3,133 en el grupo de control, y 500 muertes por cáncer de mama ocurrieron en los pacientes mammographically a cribado y 505 en el grupo de control, lo que resulta en un HR de 0,99.

Los autores de un editorial acompañante señaló que algunas evidencias sugieren que la mejora del tratamiento, en lugar de la detección del cáncer de mama, ha impulsado la disminución de la mortalidad por cáncer de mama en los últimos años. Independientemente de los tipos que se encuentran en diferentes estudios, el sobrediagnóstico representa un problema mayor.

"La cantidad real de diagnóstico en los programas de cribado actuales podría ser incluso superior a la reportada en el estudio canadiense, ya que el carcinoma ductal in situ, que representa uno de cada cuatro cánceres de mama detectados en los programas de cribado, no fue incluido en el análisis", dijo Mette Kalager, MD , de la Universidad de Oslo en Noruega, y sus colegas.

"Estamos de acuerdo con Miller y sus colegas que" la razón fundamental para el cribado mediante mamografía reevaluarlo con urgencia por los políticos '", añaden Kalager y co-autores.

Réplica a la réplica

En respuesta a los comentarios de ACR / OSE, Miller llamó la declaración "profundamente errónea y engañosa, ya que ignora todas nuestras aclaraciones previas sobre los temas tratados."

Para la afirmación de mala calidad mamográfica, Miller dijo que el estudio demostró una excelente tasa de detección de cáncer, centros participantes utiliza moderna (por el momento) máquinas de imágenes y tecnólogos fueron capacitados de acuerdo con las normas vigentes para América del Norte.

"La asignación al azar en el ensayo fue evaluada por dos epidemiólogos reconocidos a nivel internacional y se consideró que cumple plenamente con las normas aceptadas", dijo Miller por correo electrónico. "Otros comentaristas han aceptado y considerado nuestro estudio como de alta calidad."

En la planificación del ensayo, los investigadores sobreestimado el número de muertes por cáncer de mama que se producirían, un reflejo de la atención de los pacientes recibieron.

"Tuvimos que posponer nuestro primer análisis definitivo por 2 años para que los eventos se acumulan suficientes", continuó Miller. "Sin embargo, nuestro compromiso a largo plazo de seguimiento se ha traducido en hechos suficientes para que podamos afirmar con un alto grado de confianza en que la mamografía no se traduce en una reducción de la mortalidad por cáncer de mama."

Refiriéndose directamente a la ACR y la OSE, Miller dijo que el resultado del estudio "tiene que ser desagradable para este grupo altamente financieramente en conflicto, sino que será de gran interés para los responsables políticos al considerar el futuro de la detección del cáncer de mama."

No es la última palabra

Reconociendo las fuertes emociones que subyacen a los puntos de vista en la mamografía, Wender dijo que los problemas continuarán siendo objeto de debate. ACS planea revisar sus recomendaciones de mamografía de este año, y el Grupo Especial de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) ha indicado que un grupo especial puede revisar las recomendaciones de la organización a finales de este año.

"Mi impresión es que no aprendimos mucho del estudio canadiense," dijo Wender MedPage Today. "Estos números han estado fuera por mucho tiempo. Tal vez la única cosa nueva que hemos aprendido es que si sales 25 años, el número de casos en los grupos de detección y de control eran bastante similares."

Una cuestión clave a menudo se pasa por alto o se pierde en el debate sobre las estadísticas y la metodología.

"Hay unanimidad de opinión entre los principales grupos de directrices que tratan de sintetizar todos los datos", dijo Wender. "Es decir, que la mamografía reduce las tasas de mortalidad ajustadas por edad No avert / a prevenir la muerte prematura de cáncer de mama -.. No sólo en las mujeres mayores de 50, pero en las mujeres de 40 años"

"En última instancia, los grupos de orientación se pagan con el equilibrio de los beneficios y riesgos del cribado, y no hay mejor manera de hacer eso", agregó.

Como una palabra final sobre el asunto (por ahora) Wender dijo que los ACS y la USPSTF recomendaciones - posiblemente el más conocido en los EE.UU. - son más similares que diferentes. "Creo que todos nos fijamos en las diferencias."