(Este artículo es una versión modificada de un artículo publicado en El Plural, el día 14 de noviembre de 2011).
Los recortes en la sanidad pública, otra vez
Artículo publicado por Vicenç Navarro en la columna “Pensamiento Crítico” en el diario PÚBLICO, 28 de diciembre de 2012
Este
artículo critica los recortes en el sector sanitario público de España
que afectan muy negativamente la universalidad y la calidad de tal
sector.
La sanidad pública española es la menos financiada de la UE-15 (el grupo de países de la Unión Europea que tienen un desarrollo económico similar al de nuestro país). En 2008 (cuando se inició la crisis), se gastaba sólo un 6,5% del PIB, comparado con un 7,3% en el promedio de la UE-15. El bajo gasto sanitario en España explica que tenga también un gasto privado elevado, el más alto de la UE-15.
De todo el gasto sanitario español en 2008, el 71,6% era público y el
28,4% era privado (el público era el porcentaje más bajo, y el privado
el más elevado de la UE-15). Los recortes en la sanidad pública
conllevarán un incremento notable del peso del sector privado cuyo
tamaño ya es muy elevado.
Tales datos muestran claramente la falsedad de la postura sostenida por los economistas y políticos conservadores y liberales (en realidad, neoliberales) que justifican los enormes recortes de gasto público sanitario que están ocurriendo en España y en Cataluña con el argumento de que el sector sanitario público está hipertrofiado y necesita una reducción para sanearlo. Los datos señalan lo opuesto. La sanidad pública en España y en sus CCAA está profundamente subfinanciada.
En realidad, España se gasta en sanidad una cantidad menor de lo que debiera gastarse por su nivel de riqueza.
Su PIB per cápita ya es el 94% del PIB per capital promedio de la
UE-15. En cambio, su gasto sanitario público per cápita es sólo el 79,5%
del gasto sanitario público promedio de la UE-15. Si en lugar de 79,5%
fuera el 94%, España se gastaría 13.500 millones de euros más de los que
se gasta. No es, pues, tampoco cierto, que España se gaste demasiado o que se gaste más de lo que España puede pagar. En realidad, los
recursos existen. Lo que ocurre es que el Estado no los recoge. Y esto
es de lo que no se habla ni en los forums mediáticos ni políticos del
país. La postura, claramente ideológica, surgida del dogma neoliberal, y
reproducida en los medios de mayor difusión, es que la sanidad debe
adelgazarse, añadiéndose además (con cierto cinismo) que se necesita
reducir tal gasto para “salvarla”. Tales recortes están afectando
seriamente la calidad de la atención pública sanitaria, generando una mayor demanda por la sanidad privada (objetivo clave pero no explícito en gran parte de estos recortes).
La presión de los mercados financieros como causa de los recortes de gasto sanitario. La falsedad de este argumento
Conscientes
de la gran impopularidad de tales recortes, las fuerzas políticas
conservadoras y neoliberales que las están imponiendo los justifican con
los argumentos de que tienen que realizarse debido a la presión de los
mercados financieros y/o de la Troika (la Comisión Europea, el Banco
Central Europeo (BCE) y Fondo Monetario Internacional (FMI) y/o del
gobierno Merkel que lidera las propuestas de austeridad de gasto público
social en la Eurozona. Por mucho que parezca sorprendente, tal
aseveración es errónea y, a la luz de los datos existentes, poco
creíble. Un cálculo del tamaño que el Estado (central y autonómico)
quiere ahorrarse con tales recortes nos lleva a una cifra de alrededor
de 6.000 millones de euros. Pero tal reducción del déficit podría
haberse conseguido, no a través de los recortes sanitarios, sino
mediante el aumento de impuestos que afectan primordialmente a las
rentas superiores, tal como el impuesto de patrimonio (2.100
millones), manteniéndolo en lugar de eliminarlo tal como se ha hecho; el
impuesto de sucesiones (2.552 millones), eliminando su reducción
aprobada, por cierto, por los partidos que están apoyando los recortes; y
el impuesto de las grandes empresas (5.300 millones) que facturan más
de 150 millones de euros al año (0,12% de todas las empresas), anulando
la bajada de tales impuestos, también aprobada por tales partidos. El
hecho de que tales alternativas –la subida de impuestos- hubieran
recaído primordialmente en sectores de la población (las clases
pudientes), que, aún cuando sean minoritarios, tienen una enorme
influencia política, habiendo gozado históricamente de grandes
privilegios fiscales, explica que ni siquiera se considere, optando, en
cambio, por la reducción del déficit público del Estado mediante
recortes del gasto público social que financia el Estado del Bienestar
utilizado por la mayoría de la población. Ello señala el poder
diferencial que las distintas clases sociales tienen sobre el aparado
del Estado, tanto central como autonómico.
Las CCAA no pueden excusar tales recortes en su teórica imposibilidad
para generar recursos. Las CCAA tienen autoridad fiscal y pueden
introducir impuestos. Así, la Generalitat de Catalunya tiene la
potestad para elevar la mayoría de impuestos, incluyendo el IRPF, el
impuesto de sucesiones y donaciones, impuestos finalistas, impuestos
sobre el patrimonio, y tributos sobre el juego, entre otros, potestad
que no ha utilizado para reducir su déficit. En realidad, todos
los recortes del déficit de la Generalitat se han basado en recortar los
gastos públicos sanitarios (entre otros) sin intentar paliar este
efecto, incrementando los impuestos. Ha sido la región de la UE-15 que ha sido más dura, motivo de orgullo de la opción gobernante de la Generalitat,
según su portavoz parlamentario Oriol Pujol “En el sur de Europa no hay
ninguna institución pública que actúe como lo estamos haciendo en
Cataluña. Lo que estamos haciendo desde Cataluña es actuar de faro para
todo el sur del Mediterráneo, porque no hay nadie del sur de Europa, ni
Grecia, ni Portugal, ni tan siquiera en España, que se esté comportando
con el coraje de CiU”. (El País, 09.11.11). Una situación un tanto semejante se está produciendo en la comunidad de Madrid.
Aunque la protesta popular ha sido muy intensiva, tal propuesta ha tenido poca repercusión en los medios, incluyendo los medios públicos, siendo un caso claro los medios públicos de la Generalitat, TV3 y Catalunya
Ràdio, donde es frecuente ver moderadores de tertulias que cobran
900.000 euros al año, defender la necesidad de que las clases populares
se aprieten el cinturón.
Las causas de la subfinanciación de la sanidad pública y de sus recortes
Una causa de este bajo gasto público sanitario es la concentración del poder político y mediático en el
25% de la población española que se resiste a pagar el mismo nivel de
impuestos que el promedio de la UE-15 y cree erróneamente que no queda
afectada por la pobreza de la sanidad pública al utilizar la privada.
Tal visión, sin embargo, es profundamente errónea. La pobreza de la
pública les afecta, pues en caso de enfermedad crónica y/o grave, la
privada no podrá atenderles y terminarán en la pública. La privada discriminará a favor de los casos leves. Y de ahí el error de creerse que no les afecta. Sí lo hace, y mucho.
La
sanidad privada es, en general, mejor que la pública en aspectos
importantes para el usuario, tales como el confort (una cama por
habitación), menor tiempo de espera, y un tiempo promedio de visita más largo que en la medicina pública.
Pero la pública es mejor que la privada en la calidad del personal
profesional y asistencial, y en la riqueza de la infraestructura
técnica, lo cual explica que en casos que requieran mayor nivel de
atención tecnológica, la privada deriva los pacientes a la pública. En realidad, la
evidencia de que la calidad de la atención sanitaria en las
instituciones públicas o en instituciones sin afán de lucro es mayor que
en las instituciones con afán de lucro (es decir, sociedades limitadas
que tienen por objetivo maximizar los beneficios) es robusta y
abrumadora. En el conflicto calidad de atención versus beneficios, los últimos siempre ganan. De ahí que la mortalidad sea mayor en estos últimos. Esta
polarización pública/privada por clase social es perjudicial para todas
las clases, incluyendo las pudientes, que creen erróneamente ver
satisfechas sus necesidades en la sanidad privada.
El error de la polarización social que se reproduce en la dicotomía pública versus privada
Lo
que el país necesita es una sanidad multiclasista que tenga los
atributos de la privada, manteniendo la calidad de la pública. Pero ello
requiere un gasto público mayor, obtenido de una mayor recaudación de
las rentas superiores. En lugar de seguir este camino, las
fuerzas conservadoras y neoliberales están promoviendo políticas que
polarizarán todavía más la sanidad española. Mediante la desgravación
del aseguramiento sanitario privado están facilitando la privatización
de la sanidad y su polarización por clase social. Esta privatización,
sin embargo, no sigue la línea tradicional de desarrollo de
instituciones privadas como alternativa a las públicas. Hoy, la
complejidad y carestía de la medicina no permite establecer centros de
financiación privada que alcancen niveles de alta calidad y excelencia.
De ahí que la vía a seguir por la privada sea el desarrollar privilegios
dentro de la pública. De ello se deduce que se intente dar
autonomía financiera a los centros públicos sanitarios para que estos
contraten con aseguradoras privadas para el goce de privilegios dentro
de la pública. Esta es la estrategia neoliberal que se presenta bajo
el argumento de que se necesita dinero, mientras que la alternativa de
incrementar los impuestos ni siquiera es tenida en cuenta.
El copago no es la solución
El gran debate en el sistema sanitario se ha centrado en si hay que tener copago o no.
La justificación de que es importante hacer el copago de un euro para
evitar el abuso del sistema no tiene evidencia que apoye tal
argumentación. En primer lugar, pese a que se repite machaconamente que el ciudadano español abusa del sistema público, los datos no lo confirman. El
indicador de 9 visitas por año (que contrasta con las 6 visitas del
promedio de la UE-15) tiene poco valor para demostrar tal supuesto
abuso. En realidad, estas 3 visitas extra son debidas más a la pobre
organización del sistema (las necesidades que los médicos firmen partes y
documentos que en otros países firman personal administrativo) o a la
sub-utilización de la enfermería en España, forzando al médico a
realizar tareas que en otros países hacen otros profesionales. El hecho
de que el médico tenga que ver muchos pacientes no es tampoco un
indicador de tal abuso. Referente a desalentar el supuesto abuso (que no
existe), el euro a abonar tendría muy poco impacto desincentivador y
únicamente podría tenerlo para los sectores de bajos ingresos que son
los que serían más vulnerables a caer enfermos.
¿Cuál es el objetivo del copago?
Me parecería lógico que fuera ingresar más dinero al sector sanitario,
una necesidad clara en el subfinanciado sistema sanitario español. Pero
ahí el punto clave es cómo conseguir este dinero y cuánto, temas que no
se discuten. Implementar el copago en el momento del servicio (mientras
que se mantienen unos bajos ingresos al Estado a través de impuestos),
es hacer recaer la carga en los usuarios en lugar de en todos los
ciudadanos. Puesto que las clases populares tienen más posibilidad de
enfermar y utilizar los servicios que las clases pudientes, incrementar
el gasto en los usuarios es aumentar todavía más la regresividad en la
financiación. De ahí que sería mucho más justo (y con mayor
capacidad recaudatoria) que se aumentaran los impuestos, incrementando
los impuestos finalistas y/o creando otros nuevos. Es sorprendente que
se haya tardado tanto en aumentar los impuestos del tabaco y del
alcohol. Pero hay otros impuestos finalistas, como el aprobado en varias
provincias en Canadá, en que todos los ciudadanos pagan según su nivel
de renta a la sanidad; o sancionar las intervenciones sancionables según
su nivel de renta, tal como ocurre en Finlandia, en que las multas de
tráfico se pagan según el nivel de renta, pudiéndose dedicar tales
recursos a la sanidad; o pedir tres euros por cada vuelo que salga de
aeropuertos del país dedicándolo a sanidad, medidas todas ellas que
serían altamente populares. El hecho de que no se discutan y en su lugar
se centre todo el debate en el copago, es comenzar la casa por el
tejado. El mayor incremento de recursos a la sanidad debería proceder
de la vía impositiva, impuestos generales y finalistas. Y sólo cuando
se hubiera alcanzado un nivel mucho mayor, recurrir al copago. Pero
hacerlo al revés, es injusto y una manera de continuar protegiendo a los
que no pagan impuestos suficientemente, recargando en el usuario tal
déficit fiscal. Todo esto los economistas neoliberales –de los cuales
hay una elevada densidad en el área sanitaria- ni siquiera lo entienden y
no quieren considerarlo.
Por último, la consideración de que hay que recortar para aumentar la eficiencia del sistema me parece una incoherencia. Si
hay despilfarro en el sistema, debe corregirse. Pero asumir que este
despilfarro es generalizado es reproducir el sesgo anti público
neoliberal que lleva el debate a discusiones talmúdicas, irrelevantes en
lugar de análisis rigurosos y serios basados en evidencia. No
hay –repito, no hay- ninguna evidencia de que el sector público sea más
ineficiente que el privado, o que tenga más despilfarro. La evidencia
existente muestra precisamente lo contrario. Uno de los sistemas sanitarios más ineficientes es el
estadounidense, donde la mayoría de la financiación es privada. Es el
sistema más caro del mundo, representa ni más ni menos que el 16,7% del
PIB norteamericano, y en cambio el 68% de la población está enormemente
insatisfecha. ¿Quieren aplicar aquel sistema a España? Cuando estuve
trabajando en la Casa Blanca, en el grupo de trabajo liderado por la
Sra. Clinton para hacer la reforma del sistema sanitario, pude ver que
EEUU, que tiene algunos de los centros sanitarios mejores y más
importantes del mundo, tiene en cambio uno de los sistemas sanitarios
más ineficientes e insatisfactorios para la población, mostrando el
dicho de Max Webber de que la totalidad de un sistema no es la mera suma
de sus componentes. Los componentes pueden ser muy buenos y el sistema
puede ser muy malo. Y al revés. De ahí que el problema que tenga España
no es del sistema (como constantemente se señala), sino de su
financiación, además de la necesidad de mejorar sus componentes.
Creerse que los recortes mejorarán la situación es un profundo error. Es
el triunfo del dogma y de la fe sobre la razón y la evidencia.
La sanidad española es buena (aunque se exagera la valoración positiva que la población hace de ella).
No es cierto que es la mejor sanidad del mundo. Las encuestas señalan
que la ciudadanía le da un 6,2 en una escala de 0 a 10, lo que quiere
decir un aprobado, no un notable y todavía menos un sobresaliente. Es el servicio público mejor valorado. Pero ello no es suficiente.
Pero la parte donde está menos valorada por el usuario y el ciudadano,
es precisamente en las partes (tales como tiempo de visita y lista de
espera) que puedan resolverse más rápidamente con la corrección del
enorme déficit del gasto público. Y es en estos sectores donde los
recortes están afectando la calidad más rápidamente. El indicador más
importante para medir la calidad de un sistema sanitario no son los
indicadores de mortalidad (los servicios sanitarios tienen poco que ver
con la mortalidad de un país) sino los indicadores de satisfacción y
confort del usuario y del profesional. Y ahí estamos todavía muy lejos
de donde debiéramos estar. Y las medidas que se están aplicando
empeorarán todavía más la situación actual. Los gobiernos
socialistas a nivel de España y el gobierno tripartito en Catalunya
habían incrementado notablemente los recursos financieros para la
sanidad pública, reduciendo el enorme déficit de gasto público sanitario
que tiene España. Los recortes actuales aumentaran enormemente este
déficit, afectando negativamente el bienestar y calidad de vida de las
clases populares de nuestro país, tanto en Catalunya como en el resto de España.
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